De ce aceste rânduri?
Acum câțiva ani, nu de mult, am făcut parte dintr-o echipă care, sub umbrela Academiei Europene de Alergologie și Imunologie Clinică (EAACI) a studiat mai multe aplicații mobile destinate uzului celor cu boli alergice. Rezultatele au fost publicate sub forma unui document de poziție în “Allergy” și zilele trecute am primit vestea că lucrarea a devenit una din primele zece cele mai citite în ultimii doi ani1. Vă spun lucrurile acestea nu ca să mă erijez într-un personaj gen Știe Tot, ci ca să înțelegeți interesul meu pentru subiect și faptul că am avut ocazia să capăt o oarecare experiență în domeniu, chiar dacă modestă. Am completat-o anul acesta când, în urmă cu câteva săptămâni am fost invitată să particip la dezvoltarea unei aplicații mobile destinată într-o prima fază să ajute la triajul pacienților cu simptome respiratorii, urmând apoi alte direcții, mai complexe. Aflând și despre concursul de proiecte CODVidHack Challenge2 m-am bucurat, pentru că sunt adepta folosirii IT atunci când mijloacele acesteia pot să-mi ușureze munca și viața (îmi pare nespus de rău că disfuncționalitățile Sistemului Informatic Unic Integrat al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate a compromis această idee în mintea celor încă reticenți). În același timp, mi-am amintit despre tot ceea ce am citit în legătură cu avantajele, dar și cu limitele și riscurile utilizării aplicațiilor mobile destinate îngrijirii sănătății. Ca urmare, am simțit nevoia să aștern pe hârtie câteva din cele mai recente repere din domeniu, cu speranța că ele vor fi de folos atât utilizatorilor, cât și dezvoltatorilor acestor aplicații care iată, vor depăși în curând și la noi sfera prevenției, acoperind interacțiunea medic-pacient sau chiar medic-medic.
eHealth în vremea COVID-19
Anul 2020 va rămâne, probabil, un punct de referință în (r)evoluția conceptului de sănătate digitală (eHealth), marcând transformarea acesteia dintr-o provocare, într-o necesitate. Întâmplător sau nu, el reprezintă și momentul de bilanț al “Planului de acțiune privind eHealth” elaborat de către Comisia Europeană în 2012, pentru o perioadă de opt ani.3 Obiectivele și strategia de implementare prevăzute în acesta au fost definite și trasate în urma identificării potențialelor beneficii aduse domeniului medical de o tehnologie a cărei viteză de dezvoltare pare să depășească tot ce a experimentat omenirea până în prezent.
Sănătatea digitală aduce avantaje pacienților, profesioniștilor din sănătate, dar și autorităților publice. Corect utilizate, mijloacele ei oferă o abordare personalizată a pacientului, centrată pe nevoile lui, ceea ce permite îmbunătățirea calității vieții acestuia și utilizarea mai eficientă a resurselor medicale, prin accentul pus pe integrare și prevenție.
Contextul pandemiei de COVID-19 evidențiază, poate mai mult ca alte circumstanțe, avantajele adoptarii mijloacelor eHealth în practica medicală, atât în condițiile crizei actuale, cât și în viitor, prin perspectivele pe care le deschide. În România, medicina de familie ar putea fi una dintre principalele beneficiare, nu numai pentru că întotdeauna a fost în prima linie a experimentelor de tot felul, dar și pentru că gestionarea activității din cabinete în condițiile actuale presupune o reașezare a cadrului general de funcționare. Oportunitatea a fost sesizată de furnizorii unor astfel de soluții care încearcă, dincolo de promovarea unor produse deja existente, să vină în întâmpinarea cerințelor actuale prin dezvoltarea unor aplicații noi.
Utilizarea aplicațiilor mobile în asistența medicală primară
Segmentul de eHealth cel mai aglomerat în acest moment pare să fie cel al mHealth, definit ca ansamblul practicilor bazate pe folosirea telefoanelor mobile și a altor dispozitive wireless în activități legate de îngrijirea sănătății.4 Foarte interesantă este, din același punct de vedere, o analiză Cochrane publicată în martie a.c., care prezintă percepțiile profesioniștilor din sănătate despre utilizarea tehnologiilor mHealth în asistența medicală primară.5 De menționat că în multe din studiile analizate dispozitivele mobile aveau încorporat un algoritm de decizie și pași de urmat în alegerea conduitei medicale, în timp pe altele aveau facilități de comunicare scrisă și înregistrare a informațiilor medicale ale pacienților. Voi reda in extenso observațiile autorilor, deoarece mi se par importante:
– mHealth modifică relațiile intercolegiale: utilizatorii au apreciat că au avut o conexiune mai bună cu colegii și au considerat că acest lucru a îmbunătățit coordonarea și calitatea îngrijirilor oferite. Cu toate acestea, rata de răspuns a colegilor seniori a fost uneori mai mică, iar atitudinea mai puțin prietenoasă. Câțiva au continuat să prefere întâlnirile față în față. Unii au fost de părere că tehnologia mHealth folosită i-a ajutat să facă raportări mai bune, în timp ce alții s-au declarat reticenți vizavi de confidențialitatea datelor.
– mHealth modifică felul în care sunt acordate îngrijirile de sanatate: utilizatorii au apreciat că tehnologia folosită le-a permis asumarea de sarcini noi, a favorizat flexibilitatea în muncă și interacțiunea cu pacienții din zonele greu accesibile. Cu toții au fost de părere că îmbunătățește feedback-ul, viteza de intervenție și fluxul sarcinilor de rezolvat atunci când funcționează, dar nu și atunci când aplicația este lentă și cronofagă. Pentru unii utilizatori, algoritmii de suport decizional sunt utile, alții le-au văzut ca pe o amenințare la adresa menținerii abilităților clinice personale. Deși majoritatea au salutat înlocuirea suportului de hârtie, au existat și câțiva care au preferat păstrarea acestuia. Unii au considerat că mHealth crește volumul de muncă.
– mHealth conduce la noi forme de interacțiune cu pacienții și comunitatea: utilizatorii au simțit că relația lor cu pacienții se îmbunătățește ca urmare a comunicării prin intermediul telefonului mobil, dar au notat că există și pacienți care preferă întâlnirile față în față. Cu toții au fost conștienți de importanta confidențialității datelor. Unii nu au fost deranjați de apelurile efectuate de către pacienți în afara orelor de program, alții s-au exprimat în favoarea stabilirii unor limite. O parte au simțit că se bucură de mai multă încredere din partea unor pacienți sau colaboratori că urmare a folosirii unei aplicații mobile, în timp ce alți interlocutori și-au exprimat rezerva. Una din problemele identificate de către utilizatori a fost aceea că nu toți pacienții dețin un telefon proprietate personală.
– folosirea mijloacelor mHealth și percepțiile utilizatorilor asupra acestora pot fi influențate de costuri, tehnologia folosită, modelul de sistem de sănătate și accesibilitate: pentru unii utilizatori, costurile pot reprezenta o problema, la fel ca și lipsa experienței în utilizarea unor astfel de aplicații; majoritatea au indicat nevoia de instruire, suport tehnic, dispozitive și programe prietenoase, preferabil integrate sistemului electronic de evidență deja în funcție, acolo unde este cazul.
Observațiile de mai sus sunt importante pentru utilizatori, dezvoltatori și eventuali finanțatori, deoarece din ele se pot desprinde câteva întrebări esențiale legate de utilitatea unei anumite aplicații și șansele de implementare.6 De exemplu, dacă scopul intervenției este acela de a face screening, are sistemul capacitatea de a prelua încărcătura de cazuri noi? Sau, dacă rolul ei este acela de a facilita comunicarea între medici, există siguranța că se va primi întotdeauna un răspuns? La fel de important: există un plan de integrare a datelor în sistemul de evidență electronica deja utilizat? Există acceptabilitate la nivel cultural pentru o astfel de intervenție?
Cum știu ce să aleg?
Este o întrebare pe care și-o pun atât pacienții, cât și profesioniștii din domeniul sănătății, dezorientați de numărul mare de aplicații, programe, studii și inițiative în domeniu. O doză potrivită de prudență este întotdeauna binevenită deoarece, în mod regretabil, multor produse le lipsesc rigoarea informației și un nivel acceptabil al dovezilor privind eficiența intervenției. De exemplu, există aplicații care pretind că pot măsura tensiunea arterială prin simpla apăsare a degetului pe ecran sau la nivelul camerei fotografice, fără să aibă suficiente studii în sprijinul acestei afirmații. Consecințele sunt potențial periculoase atunci când pacientul capătă convingerea că valorile tensiunii sale arteriale astfel măsurate sunt normale și amână sau evita consultul medical.
Iată câteva teme de interogare care ar trebui să orienteze decizia7:
- pentru pacienți: îmi este oare utilă această aplicație pentru menținerea/îngrijirea sănătății și cum se raportează la cele existente deja?
- pentru medici: ce să răspund pacienților care folosesc deja o aplicație sau celor care îmi cer o recomandare și ce să aleg pentru practica medicală?
- pentru asociațiile de pacienți sau societățile profesionale: ce ar fi mai util să selectăm și promovăm pentru comunitatea noastră?
- pentru dezvoltatori: cum ne asigurăm că nevoile utilizatorilor sunt luate în considerare? Respectă aplicația legislația și regulamentele în vigoare privind transparența, calitatea, confidențialitatea și securitatea datelor? Au fost anticipate, identificate și monitorizate riscurile?
Răspunsurile sunt greu de găsit în absența unor criterii unice de analiză și comparare, dar am găsit totuși câteva recomandări de bună practică în utilizarea mHealth, cu aplicabilitate locală sau națională.7
Be He@lthy, Be Mobile
Sub această deviza se înscrie inițiativa O.M.S. de a promova mijloacele mHealth în sprijinul sistemelor de sănătate, pentru combaterea diabetului, cancerului, bolilor cardiovasculare și maladiilor respiratorii cronice.8 Tot sub egida O.M.S. s-a conturat și un cadru standardizat de înregistrare a dovezilor referitoare la produsele mHealth, în sensul celor menționate mai sus ca fiind necesare, sub forma unei liste de 16 parametri care cuantifica: infrastructura (acces la electricitate, internet), platforma tehnologică, interoperabilitatea (modul în care datele pot fi integrate în sistemul informațional existent), modul de livrare (frecvența și durata intervenției), conținutul intervenției, adaptabilitatea contextuală, securitatea datelor, complianța cu ghidurile locale/naționale, posibilitatea de a obține feedback s.a.
Concluzii
mHealth este un domeniu în plină expansiune, ce crează atât posibilitatea unor intervenții preventive, cât și monitorizarea bolilor cronice, oferind pacienților un rol activ în îngrijirea propriei sănătăți. Evaluarea aplicațiilor mobile trebuie să urmeze același model al regulilor de bună practică și să ia în considerare modul în care acestea asigura: creșterea calității îngrijirilor medicale, o bună calitate a informației medicale (care trebuie să fie completă și actualizată, formulată clar și comunicată într-un mod neutru), siguranța pacientului, impactul favorabil asupra sănătății publice, coordonarea îngrijirilor și un bun raport cost/beneficiu.
Obstacolele cu care se confruntă dezvoltarea mHealth sunt cele valabile în cadrul mai larg al sănătății digitale: lipsa de încredere în soluțiile digitale (atât printre pacienți, cât și printre profesioniștii din sănătate), absența interoperabilității între diversele soluții de eHealth coexistente în cadrul aceluiași sistem de sănătate (având drept consecință fragmentarea îngrijirilor de sănătate), lipsa dovezilor pe scară largă cu privire la beneficiile aduse în termeni de cost-eficientă, lipsa unor reglementări legislative clare și a transparenței privind utilizarea datelor colectate, absența decontării de către sistemele de asigurare de sănătate a serviciilor astfel oferite, accesibilitatea redusă (electricitate, internet).
Cu toate acestea, mHealth continuă să își păstreze potențialul de dezvoltare în domeniul îngrijirii sănătății, important fiind în acest sens dialogul între toți cei implicați (atât la nivel organizațional, dar și individual), asigurarea instruirii personalului medical și oferirea de stimulente, atenția acordată factorilor psihologici și sociali pentru evitarea riscului de “impersonalizare” și bună cunoaștere de către toți cei implicați a beneficiilor și riscurilor. Numai așa vom reuși să facem alegerile potrivite, fără a altera complexitatea actului medical și a interacțiunilor umane pe care acesta le presupune.
Dr. Cătălina Panaitescu
Medic primar medicină de familie
Referințe bibliografice
- Matricardi PM, Dramburg S, Alvarez-Perea A et al, The role of mobile health technologies in allergy care: An EAACI position paper, Allergy, https://doi.org/10.1111/all.13953
- Scoala informala de IT, Challenge Accepted in CODVidHack 2020, https://scoalainformala.ro/events/challenge-accepted-codvidhack-2020-100-virtual/
- COMMUNICATION FROM THE COMMISSION TO THE EUROPEAN PARLIAMENT, THE COUNCIL, THE EUROPEAN ECONOMIC AND SOCIAL COMMITTEE AND THE COMMITTEE OF THE REGIONS, eHealth Action Plan 2012-2020 – Innovative healthcare for the 21st century, https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/ALL/?uri=CELEX:52012DC0736
- TEN/551 EU framework on „mHealth” and „health and wellbeing applications”, OPINION of the European Economic and Social Committee on the Green paper on mobile health („mHealth”) COM(2014) 219 final https://op.europa.eu/en/publication-detail/-/publication/281cce1e-874f-11e4-b8a5-01aa75ed71a1
- Cochrane Systematic Review – Qualitative, Health workers’ perceptions and experiences of using mHealth technologies to deliver primary healthcare services: a qualitative evidence synthesis, 26 March 2020, https://doi.org/10.1002/14651858.CD011942.pub2
- Cochrane Effective Practice and Organization of Care, Mobile phones for health workers in primary care: implementation considerations, https://epoc.cochrane.org/news/new-cochrane-reviews-mhealth-implementation-considerations
- Haute Autorite de Sante, Good Practice Guidelines on Health Apps and Smart Devices (Mobile Health or mHealth), October 2016, https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-03/dir1/good_practice_guidelines_on_health_apps_and_smart_devices_mobile_health_or_mhealth.pdf
- WHO, ITU, Noncummunicable diseases and mental helath, Be he@lthy, be mobile, https://www.who.int/nmh/publications/be-healthy-be-mobile/en/
