Infecția cu SARS-CoV-2 la copil – aspecte clinice

Dr. Adela Iancu

20 iunie 2020

Epidemiologie

De la începutul acestui an până  la jumătatea lunii iunie au fost raportate la nivel mondial aproape 8,7 milioane de cazuri și peste 440.000 de decese[1]. La nivel global nu există date referitoare la vârsta celor afectați de infecția cu SARS-CoV2.  În România au fost raportate peste 23.000 de îmbolnăviri, din care peste 1400 de decese[2].Datele raporate de  Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile arată un 3% din cazurile de îmbolnăvire cu SARS-CoV-2 din România au fost înregistrate la copii sub 9 ani și aproximativ 4% la copii între 10-19 ani[2]. Până în prezent în România nu au fost raportate decese la vârsta pediatrică, fiind afectați mai mulți băieți decât fete[2].

O metaanaliza efectuată pe 45 de studii publicate în primele trei luni ale acestui an arată o afectare a copiilor între 1%  și 5% din cazurile de COVID-19 diagnosticate, decesele fiind extrem de rare[3].  Analize epidemiologice internaționale publicate au arătat, de exemplu, în China o afectare a copiilor în procent de 2% din  44 672 cazuri confirmate de COVID-19, din care aproximativ jumătate au fost înregistrate sub 10 ani[4].

Un alt studiu publicat în Italia, pe un lot de  22 512 cazuri confirmate de COVID-19 aproximativ 1.2%  îmbolnăviri cu virusul SARS-CoV2 au fost la copii. Nici în acest studiu nu au fost raportate decese la copii [5].

În SUA, în primele 4 luni ale acestui an, raportul CDC arată  afectarea  a 1.7% la vârsta pediatrică, dintr-un total de 149.760 cazuri confirmate de infecție cu SARS-CoV2. Afectarea copiilor a crescut în timp, astfel la 1 iunie au fost raportate 3.2% cazuri la copii dintr-un total de 1.787.680 de cazuri confirmate. Nu au fost înregistrate decese la vârsta pediatrică[6].

Manifestări clinice

Raportul CDC din SUA din 2 aprilie 2020 arată o afectare predominantă a băieților (57% dintre copiii afectați au fost băieți, în 90% din cazuri expunerea a fost familială sau comunitară). Analiza repartiției cazurilor pe grupe de vârstă prezintă afectarea în 20% din cazuri a sugarilor și peste 60% a copiilor peste 10 ani, vârsta medie fiind 11 ani. Doar un procent scăzut  a  necesitat internare (în general sugari sau având alte comorbidități), majoritatea au fost tratați la domiciliu. De asemenea tot în rândul sugarilor au fost înregistrate cel mai mare număr de cazuri care au necesitat terapie intensivă (2%)[6].

Studiile publicate arată particularități ale debutului bolii, alte tabloului clinic, dar și ale evoluției. Simptomatologia raportată fiind similar cu cea a adultului, cu câteva caracteristici. Studiile trebuie analizate cu  prudență, datorită numărului mic al studiilor dar și al paciențiilor din loturile studiate și raportate.

Perioada de incubație la copil a infecției cu SARS-CoV-2 pare că este mai scurtă decât la adult– fiind în medie de 2 zile, cu un interval maxim de 10 zile[6].

De remarcat că triada reprezentată de febră, tuse și dificultăți în respirație a fost întâlnită în mai putine cazuri la copii decât la adulti (73%vs93%)[6]. Acest raport analizează și prezența fiecărui simptom izolat; astfel febra este mai puțin prezentă la copil (56% vs 71%), precum și tusea, ca simptom izolat este raportată în 54% din cazuri la copil, spre deosebire de adult prezentă în 80% din cazuri,  iar dificultățile în respirație sunt semnalate în 13% din cazuri prezente la copil comparativ cu 43% la adult[6]. Se apreciază o evoluție a infecției cu virusul cu SARS-CoV-2 la copil asimptomatică sau pauci-simptomatică, spre deosebire de infecția prezentă la adulți.

În alt studiu, care analizează tabloul clinic al infecției cu SARS-CoV-2 la copil din China, raportează prezența febrei în 40% din cazuri, peste jumătate (60%) având valori ale temperaturii peste 38 de grade Celsius. De remarcat faptul că tusea a fost prezentă doar în jumătate din cazuri, 155 din cazuri au prezentat diaree prelungită, cu scaune numeroase, însoțită de dureri abdominale și vărsături. Mulți copii se prezintă cu tahicardie (42.1%) și tahipnee (28.7%). Aproximativ 16 % dintre copiii cu infecție confirmată au fost asimptomatici, 19 % au avut infecții respiratorii superioare și 65 % au avut pneumonie. Aproape o cincime dintre cazuri, desi aveau semne radiologice de pneumonie bilaterală, nu prezentau semne sau simptome de pneumonie[10]. Folosirea ecografiei pentru examinarea pulmonară – point of care ar putea fi utilă pentru diagnostic, astfel evaluarea rapidă ecografică permite detectarea anomaliilor chiar și la pacienții asimptomatici[7].

Cazurile pediatrice de COVID-19 sunt în general cazuri cu severitate medie, rar severitatea este crescută, dar coinfecțiile subiacente sunt mai frecvente la copii față de adulți[6,8].

Cazurile pediatrice înregistrate în raportul CDC arată prezența diareei în 15% din cazuri, spre deosebire de infecția la adult, unde s-a observat o frecvență de apariție mult mai redusă[6]. Anzliza studiilor publicate  prevalența simptomelor gastrointestinale variază între 6 și 66% la copii. [6,9].

Simptomatologia cutanată asociată, în special la copii și adultii tineri a fost raportată rar și nu foarte bine documentat: erupții maculopapulare, urticariene și veziculare și livedo reticularis tranzitoriu, noduli eritematoși la nivelul degetelor [6,10].

Deși au fost raportate cazuri severe de COVID-19 la copii, inclusiv cazuri fatale, majoritatea copiilor par să aibă o boală cu evoluție ușoară sau moderată și se recuperează în 7 zile până la două săptămâni de la debutul bolii, recuperarea fiind mai rapidă decât la adult[11].

Sugarii cu vârsta sub 1 an și copiii cu anumite comorbiditati  prezintă un risc mai mare de boală severă[12]. La sugarii, sindromul respirator acut sever determinat de SARS-CoV-2 poate determina  febră fără o cauză  evidentă și simptome respiratorii minime [13].

Factorii de risc implicați în evoluția severă a infecției cu SARS-CoV-2 la copil sunt reprezentați de următoarele afecțiuni:

• bolile pulmonare cronice (în special astmul moderat până la sever și fibroza chistică)
• bolile cardiovasculare (mai ales reprezentate de malformatii cardiace)
• imunosupresia (cancer, chimioterapie, radioterapie, transplant )
• anomalii hematologice (siclemia, asplenia)
• boala renală cronică fie că necesită sau nu dializă
• boala cronică a ficatului (hepatită cronică)
• sarcina la adolescente
• diabet zaharat tip II
• obezitate, având indicele de masă corporală peste percentila 95th [12].

De ce infecția cu SARS-CoV-2 pare să fie mai puțin frecventă și severă la copil, comparativ cu infecția la adult? Studiile viitoare ne vor arăta cu siguranță raspunsul la această întrebare. Copiii prezintă un răspuns imun mai puțin viguros față de adulți; un rol important poate fi reprezentat și de interferența virală în tractul respirator la copiii mici, care duce la o încărcare virală mai mică la copii. Așa cum stim receptorul pentru virusul SARS-CoV-2 este receptorul enzimei de conversie a angiotensinei 2, care poate fi exprimat diferit în tractul respirator al copiilor, comparativ cu adulții [12]. Cazurile severe de COVID-19 au fost legate de niveluri crescute de procalcitonină, interleukină la copil [6,12].

Numeroase studii din Marea Britanie, Italia, Franța, Spania și Statele Unite ale Americii avertizează asupra prezenței la  copiii care au fost infectați cu SARS-CoV-2 a unui  sindrom inflamator acut, multisistemic, cu evoluție severă, asemănător cu Boala Kawasaki[14].

Numărul cazurilor de sindrom inflamator Kawasaki-like, rar întâlnit la copii, a crescut considerabil în regiunile sever afectate de noul coronavirus, în special în Marea Britanie, Franţa și Italia (de aproximativ 30 de ori) în primele luni ale acestui an[14].

Sindromul inflamator multisistemic potenţial asociat bolii Covid-19, asociază simptome similare șocului toxic și bolii Kawasaki, tabloul clinic incluzând febra, erupţiile cutanate, conjunctivita bilaterală, modificările mucoasei cavităției orale, edem plantar și palmar, adenolimfopatie laterocervicală unilaterală.

Primul raport al sindromului inflamator multisistemic pediatric a fost analiza unui lot de opt copii examinați într-un centru terțiar din Anglia de Sud-Est [15]. Aproximativ 80% din copii diagnosticați cu Sindromul inflamator multisistemic asociat infecției cu SARS-CoV-2 nu au avut comorbiditati. Cele mai frecvente comorbidități prezente la copiii care au dezvoltat Sindromul inflamator multisistemic au fost reprezentate de obezitate și astm. Vârsta medie a fost între 9 și 11 ani, mai mare decât vârstă  medie a Sindromului Kawasaki (sub 5 ani).

A fost analizat și criteriul etnic: copiii cu ascendență în rasa neagra sau hispanica par să fie mai afectați decât cei caucazieni sau asiatici[16].

Pe baza modelelor observate în Marea Britanie , New York și Italia, a fost identificat un decalaj de câteva săptămâni între vârful cazurilor COVID-19 din cadrul comunităților până la apariția  cazurilor de Sindromul inflamator multisistemic la copil[16]. Acest decalaj de trei până la patru săptămâni coincide cu momentul dobândirii imunității și sugerează că Sindromul inflamator multisistemic pediatric poate reprezenta o complicație postinfectioasă a virusului, mai degrabă decât o infecție acută, cel puțin la unii copii.

Un aspect particular este reprezentat de nou-născuții care provin din mame infectate cu virusul SARS-CoV-2. În astfel de situații se recomandă folosirea tuturor măsurilor  preventive în momentul nașterii femeilor diagnosticate cu COVID-19, datorită riscului crescut de infecție prin producerea crescută de aerosoli cu virus matern în timpul travaliului. Se recomandă ca nou-născuții să fie separați de la naștere de mamele diagnosticate cu COVID-19, precum și educația mamei cu privire la riscul potențial pentru nou-născut de a dezvolta infecția cu SARS-CoV-2[17].

Virusul SARS-CoV-2 nu a fost detectat până în prezent în laptele matern[17]. Se recomandă ca mamele diagnosticate cu COVID-19 să  colecteze laptele matern, în condiții de igiena, astfel încât  nou-născuții  pot fi hraniti cu lapte matern de către îngrijitorii neinfectați[17].

Nou-născuți avand mame cu infecție documentată cu  SARS-CoV-2 trebuie testați pentru SARS-CoV-2 la 24 h și  la 48 h de la naștere. Nou-născutul netestat necesita monitorizare ambulatorie prin telefon/ telemedicină până la 14 zile după externare[17].

După externare se recomandă păstrarea unei  distanțe de aproximativ  2 metri între mamă și nou-născut, purtatul de către mama a unei  maști,  igienă riguroasă a mâinilor. Contactul între mama și nou-născut este permis dacă timp de 72 de ore mama nu a necesit utilizarea antipireticelor, sau după  7 zile de la dispariția simptomelor sau după 2 teste negative –exudat nazofaringian ≥24 ore între ele, dacă există posibilitatea testării[17].

Concluzii

Copiii cu infectie cu SARS-CoV-2 prezinte febră, tuse sau dificultăți în respirație în proporție mai mică decât adulții.

Majoritatea copiilor au forme asimptomatice sau cu infecții la nivelul căilor respiratorii superioare. Deși majoritatea copiilor par să aibă o evolutie ușoară sau moderată a infecției cu SARS-CoV-2, se impune monitorizarea, în special în rândul sugarilor și copiilor cu comorbidități.

Asocierea infecției cu SARS-CoV-2  cu prezența sindromului inflamator multisistemic la copil are consecinţe mult mai severe în rândul copiilor, în comparație cu estimările inițiale. Distanțarea socială și comportamentele preventive reprezintă măsuri importante de prevenție pentru infecția cu SARS-CoV-2 pentru toate grupele de vârstă.

Bibliografie

1. https://covid19.who.int/ accesat 31.05.2020
2. http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-cazuri-confirmate-covid19/1789-raport-saptamanal-episaptamana22/file accesat 09.06.2020
3. Ludvigsson JF .Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr. 2020;109(6):1088. Epub 2020 Apr 14
4. Zhang Y. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID‐19) — China, 2020. Chinese Journal of Epidemiology 2020. 2020; 2(8): 113-112
5. Livingston E, Bucher K. Coronavirus disease 2019 (COVID‐19) in Italy. JAMA.2020;323(14):1335. doi:10.1001/jama.2020.4344
6. Coronavirus Disease 2019 in Children — United States, February 12–April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:422–426. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6914e4
7. Muntean PE, Neculcea CG. Chest imaging features of COVID-19 pneumonia. Arch Balk Med Union. 2020;55(2):361-362. https://doi.org/10.31688/ABMU.2020.55.2.24
8. Xiaoxia Lu et al,. SARS-CoV-2 Infection in Children.N Engl J Med 2020; 382:1663-1665. DOI: 10.1056/NEJMc2005073
9. Xia W, Shao J, Guo Y, Peng X, Li Z, Hu D .Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonol. 2020;55(5):1169. Epub 2020 Mar 5. 
10. Galván Casas C, et al,.Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases.
    Br J Dermatol. 2020
11. Gheorghe G. et al,. The Infection with new coronavirus SARS-CoV-2. Ro J Med Pract. 2020;15(1) Doi: 10.37897/RJMP.2020.1.6
12. Ludvigsson JF, Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr. 2020.109:1088-1095. Doi: 10.1111/apa.15270
13. Paret M, Lighter J, Pellett Madan R, Raabe VN, Shust GF, Ratner AJ . SARS-CoV-2 infection (COVID-19) in febrile infants without respiratory distress. Clin Infect Dis. 2020. doi: 10.1093/cid/ciaa452.
14. https://www.cnscbt.ro/index.php/evaluare-de-risc/1729-ecdc-rra-paediatric-inflammatory-multisystem-syndrome-and-sars-cov-2-infection-in-children/file
15. Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, Wilkinson N, Theocharis P.Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic.
    Lancet.  2020; 395(10237): 1607. Epub 2020 May 7. 
16. Center for Disease Control and Prevention, Center for Preparedness and Response: Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), Clinician Outreach and Communication (COCA) Webinar. https://emergency.cdc.gov/coca/calls/2020/callinfo_051920.asp?deliveryName=USCDC_1052-DM28623 (Accessed on May 19, 2020).
17. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, INITIAL GUIDANCE: Management of Infants Born to Mothers with COVID-19 April 2, 2020